Mijn PvdA | Opzeggen bij overlijden

Gegevens van de overledene
Vul hieronder de lidmaatschapsgegevens van de overledene in. De verplichte velden zijn aangegeven met een sterretje.
Relatienummer
Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Land
Geboortedatum*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Overlijdensdatum*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Wat wil je met het huidige lidmaatschap doen?*
- Opzeggen
- Overnemen
Van welk rekeningnummer mogen wij de contributie afschrijven?
Hiermee geef je toestemming aan de PvdA voor een doorlopende SEPA-incassomachtiging om jouw contributie maandelijks af te schrijven. Heb je hier nog vragen over of mocht je op een andere manier je contributie willen voldoen, neem dan na aanmelding contact op met ledenadministratie@pvda.nl. Het incassant-ID van de PvdA is NL56ZZZ405303150000.
Hoeveel contributie wil je per maand betalen (minimaal 2 euro per maand)?*
Gegevens nabestaande (contactpersoon)
Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Uw relatie met de overledene:
Correspondentie-adres*
Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Land
E-mailadres*
Telefoonnummer
Opmerkingen
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Opzeggen bij overlijden