De zorgen van de huisarts

De zorgen van de huisarts

Met huisarts Bettina van Steenis sprak ik over haar werk. Over de marktwerking. Wat er beter kan aan ons zorgsysteem en over de mondiger wordende patiënten.

Enschede. De praktijk van huisarts Bettina van Steenis is in de omgeving waar vroeger het Diekman stadion stond en het nog goed ging met FC Twente. Ik ontmoette Bettina enkele maanden geleden in de marge van een pensioendebat in Hilversum. Zij maakte zich daar druk over de oneerlijkheid in de pensioendiscussie: “arme mensen leven gemiddeld acht jaar korter dan mensen met hogere inkomens en arme mensen hebben ook nog eens zestien minder gezonde levensjaren. Bij lage inkomens is er een stapeling van problemen, veroorzaakt door roken, alcohol, obesitas, suikerziekte, stress. Tel daarbij op dat arme mensen minder èn later naar de dokter gaan.” In dat pensioendebat pleitte Bettina voor maatwerk als het gaat om de AOW leeftijd en de pensioendiscussie. “Veel vrouwen in ons land combineren parttime banen met de opvoeding van kinderen en het huishouden. Maar een derde van de huwelijken strandt door echtscheiding. Het leidt er toe dat vrouwen door moeten tot hun 68 ste en bovendien een minimaal pensioen zullen krijgen,” zei de huisarts uit Enschede. Haar derde punt was dat zij weinig vertrouwen heeft in de veronderstelling dat we allemaal zoveel ouder worden. De generatie die nu een hoge leeftijd bereiken, zijn de ‘overlevers’, die opgroeiden in een periode waarin veel meer werd bewogen en veel soberder en gezonder werd gegeten. Nu groeit een generatie op met energiedrankjes, computerschermen en fastfood voedsel, is stress aan de orde en de druk van sociale media en technologie permanent. “Onze laatste levensjaren worden opgerekt met medische technologie,” vertelde Bettina van Steenis toen, “maar dat wil niet zeggen dat onze fitte levensjaren stijgen. Na het vijftigste levensjaar herstel je minder, lichamelijk en geestelijk, en dat verandert echt niet. Mensen met echt zware beroepen worden nu al niet zo oud als de gemiddelde statistieken aangeven.”

Als huisarts ben je kwetsbaar.

Ik zocht haar op in de praktijk, waar ook nog drie andere huisartsen zijn gevestigd. Dit ‘Gezondheidshoes’ biedt alle aspecten van wat genoemd wordt de ‘eerstelijns zorg’. Dat wil zeggen naast de dokter, ook een tandarts, een apotheek, een grote praktijk voor fysiotherapie, met alle specialisaties die je ook daarin kunt bedenken, en een laboratorium voor het bloed en een prikpost. In de praktijk van de huisarts kun je bovendien nog terecht bij de diëtist, bij de verpleegkundige voor suikerziekte en een assistent voor geestelijke zorg en bijstand. Het idee hier achter is dat in de zorg samenwerken het beste is voor de patiënt, of, in verzekeringstaal, de cliënt… De gemeentelijke overheid is ook direct betrokken bij het Gezondheidshoes: in een vestiging van Power biedt de gemeente buurtbewoners volop mogelijkheden voor laagdrempelige (taal) cursussen en activiteiten. De gedachte daarachter is dat het doorbreken van eenzaamheid en isolement ook de gezondheid en het welbevinden van mensen bevordert.

De van oorsprong Duitse Bettina van Steenis (52) was gynaecoloog in opleiding en is nu huisarts. Tijdens een wandeltocht op een berg in de Pyreneeën ontmoet ze een Nederlandse wandelaar Gijs, en daarna wandelen ze het leven samen tegemoet. Ze trouwen en krijgen twee kinderen, Nathan en Hannah. “Ik vind dat als je vanuit het buitenland hier komt wonen,” zegt Bettina wanneer we vanuit Enschede naar huis rijden in het dorpje Buurse, “dat je je dan ook moet aanpassen. De taal leren en mee doen. Aan gepamper heb ik een hekel. Mee doen. Ik was gynaecoloog in opleiding maar wilde graag een eigen praktijk hebben; dat kan hier alleen als huisarts. Dus heb ik nog een bijkomende studie gedaan om me als huisarts te kunnen vestigen. Aanvankelijk woonden we in Rotterdam, maar we zijn naar het oosten verhuisd, twaalf jaar geleden, toen we hier een praktijk konden overnemen. De kinderen zijn in het dorp hier opgegroeid, vrij en onbezorgd.”

Aanvankelijk had Bettina een klassieke huisartsenpraktijk aan huis, maar de toekomst van de zorg met de marktwerking en de zorgverzekeraars dwingen om anders te gaan werken. Samen met drie collega’s is ze om de tafel gaan zitten en hebben nagedacht hoe zij de zorg toekomst zien. Eens het plan voor het Gezondheidshoes was gemaakt, zijn de gemeente, zorgverzekeraars en de woningbouwvereniging betrokken geraakt. Al bij al een enorme onderneming en grote investering voor iedere huisarts afzonderlijk. “De praktijk huren we van de woningbouwvereniging, maar het hele concept, de ontwikkeling en inrichting heeft wel honderdduizend euro gekost,” legt Bettina uit.

Als huisarts ben je evenwel meer dan kwetsbaar. Er wordt een contract met zorgverzekeraars afgesloten van 24 uur per dag, zeven dagen per week. De helft van de huisartsen in de ‘hoofdstad’ van Twente is ouder dan vijftig jaar en opvolgers om een praktijk over te nemen zijn niet te vinden. Tachtig procent van de huisartsen die afstuderen zijn vrouwen; die willen liever werken als waarnemer werken met het statuut van ZZP-er. Dat is voor de belastingen aantrekkelijk en bovendien zijn zij dan van administratieve en maatschappelijke last van een praktijk verlost. Deze ZZP-ers- huisartsen kunnen uurtarieven vragen die ze willen. Die uurtarieven moeten worden betaald door de huisarts uit het contract met de zorgverzekeraar.

Bettina: “Laatst werkte ik op de huisartsenpost en sprak daar een jonge collega van 32 jaar. Via een gemeenschappelijk computerscherm van huisartsen zagen we dat een praktijk in de stad een dienst had open staan waarvoor een vervanger werd gezocht. Omdat er niemand reageerde voor het aanvankelijk aangeboden uurtarief, zag je naarmate de tijdsdruk toenam het uurtarief steeds hoger oplopen. Uiteindelijk stapte iemand in voor 175 euro per uur. Let wel, als huisarts krijgen wij 70 euro van de zorgverzekeraar vergoed; de rest betaal je dus uit eigen zak. Je kan zo’n uurtarief vragen zei mijn jonge collega achteloos. Maar je hoeft het niet te vragen, antwoordde ik. Het is gewoon verraad, zei ik tegen haar. Zo maak je het systeem kapot. En we weten welk systeem ten onder ging aan verraad. Maar mijn jonge collega vond het normaal.”

In de stad is een landelijk opererende huisartsenorganisatie actief die recentelijk drie praktijken overnam met in het totaal 7000 patiënten. Vier van de vijf huisartsen zijn al weer bij die commerciële onderneming vertrokken en de patiënten verweesd achterlatend. Opvolgers zijn er niet te vinden. Op termijn voorziet Bettina een verandering van de eerstelijns zorg. “Daar is de politieke keuze voor het systeem van marktwerking en de bureaucratie voor verantwoordelijk. Plus het feit dat er te weinig huisartsen worden opgeleid en te veel jonge vrouwelijke artsen er voor kiezen om alleen als ZZP-er te werken.”

Over de toenemende macht van de zorgverzekeraars is Bettina uitgesproken.

“De zorgverzekeraars bepalen in toenemende mate wat artsen wel en niet mogen doen en voorschrijven. Zij beogen goede zorg tegen een redelijke prijs en gaan uit van gemiddelden. Een voorbeeld. Een suikerpatiënt mag maximaal vier maal per jaar op bloed worden geprikt en het cholesterol moet dan onder een bepaald niveau komen. Lukt dat niet dan moet je je verantwoorden. Of, de zorgverzekeraar koopt bij een ziekenhuis in, bijvoorbeeld 100 heupoperaties, maar als ik een patiënt heb, die aan het einde van het jaar valt en dringend heupoperatie nodig heeft, en hij of zij is nummer 101, wordt de operatie niet uitgevoerd. Of een cardioloog die voor een operatie vooraf toestemming moet vragen aan een zorgverzekeraar. En wat medicijnen bepalen verzekeraars in toenemende mater wat ik wel en niet mag voorschrijven. Dat heeft niets meer te maken met zorg inkopen tegen een redelijke prijs, maar met macht.”

Er is nog een ander aspect aan het zorgsysteem wat de positie van de huisarts onder druk zet en dat is de rol van de patiënt, die immers niet anders weet dan dat hij of zij op elk moment op alle behandelingen op elk moment recht heeft. Dus wanneer een assertieve patiënt er op staat dat hij ’s nachts naar het ziekenhuis kan gaan voor een MRI scan, dan moet je van goeden huize komen om dat als arts te weigeren. Patiënten hebben van de vorige minister van Volksgezondheid, Edith Schippers, wel vier (digitale) platforms gekregen waarop zij een arts kunnen aanklagen. En het zijn niet de meest aangename, bescheiden mensen die zich zo opstellen, maar ze zijn er wel en met velen en artsen hebben er rekening mee te houden.

We zijn al thuis in Buurse, wanneer Bettina vertelt over het nieuwe ziekenhuis in Enschede, waar ik nu mijn aantekeningen doorneem en een kopje koffie drink. Alle patiënten liggen alleen op een kamer; zij kunnen op elk moment van de dag het eten bestellen wat ze willen hebben. Bettina: “Ik kwam bij een van mijn patiënten op bezoek; die had onder zijn bed tassen met eten staan wat hij in de loop van de dag had besteld, voor zijn familie thuis. Dan konden ze de tassen ’s avonds na het bezoek mee nemen. Alles in het MST is gericht op het individu; wat is het mensbeeld wat je in de zorg hier laat zien?”

Patiënten hebben van de vorige minister van Volksgezondheid, Edith Schippers, wel vier (digitale) platforms gekregen waarop zij een arts kunnen aanklagen.

Terwijl ik de stem van de huisarts uit mijn aantekeningen hoor opklinken, kijk ik om me heen. In dit ziekenhuis is de zorg technisch maximaal, en in ongekende luxe verzekerd. Bovendien is de zorg in Nederland voor een ieder toegankelijk; er zijn genoeg landen op de wereld waar je tevergeefs een beroep doet op een arts, wanneer je er geen geld voor hebt. Dus dat is allemaal geweldig. Maar het kan blijkbaar niet op… de elektrische koets zoeft voorbij, naast de bestuurder zit een oude dame, en achterop, achteruit rijdend, een andere oude dame die me een ogenblik aan kijkt. Ik neem een slok van mijn koffie, zie hoe de glazen deuren zich automatisch openen en de koets verder snelt, tot ze uit het zicht verdwijnt.

Maar hoe dan wel, vroeg ik haar. Wat zouden we kunnen doen om het systeem te verbeteren? Bettina van Steenis: “In Nederland betalen we allemaal dezelfde nominale zorgpremie, plus het eigen risico. Waarom? Voor mensen met de laagste inkomens is die last te zwaar. In sommige gezinnen wordt al tussen de 25 en 35 procent van het inkomen aan zorgkosten uitgegeven. Er zijn al 300.000 mensen die hun premie niet meer betalen; we zien de tandzorg achteruit gaan. Voor boven gemiddelde en de hoogste inkomens is de zorgverzekering en het eigen risico een peulenschil. In Denemarken betalen de inwoners 13 procent van het salaris aan zorgpremie. Iedereen; dat is solidariteit en de zorg past zich aan het beschikbare budget. Is het in Denemarken slechter dan bij ons? Ik denk het niet.”

Terwijl ik mijn kopje koffie terugbreng naar het zelfbedieningsrestaurant en het ziekenhuis uit wandel, blijft de vraag van Bettina hangen over het mensbeeld wat we als samenleving hebben en wat de gevolgen daarvan zijn. Waarom gaan we met elkaar om zoals we nu met elkaar omgaan, en welke gevolgen heeft dat voor de democratie en de rechtstaat?